Formulaire d'Enregistrement Initial des Victimes de Guerre

1. INFORMATIONS PERSONNELLES & ÉTAT CIVIL

Nom complet (Nom, Post-nom et Prénom) * :

Date de naissance (ou approximative) :

Lieu de naissance (Ville / Territoire / Village) :

Sexe * :

Féminin

Masculin

Autre

N° Pièce d'Identité / Carte d'électeur (si disponible) :

Province de résidence actuelle en RDC :

Coordonnées téléphoniques :

Adresse physique actuelle (Quartier, Avenue, Camp PDI, etc.) :

Adresse email (facultatif) :

2. CATÉGORIE DE VICTIME & NATURE DES PRÉJUDICES

Cochez la ou les catégories correspondant à la situation subie :

3. CIRCONSTANCES & RÉSUMÉ DES FAITS

Date approximative de début des faits :

Date approximative de fin (si période prolongée) :

Province de RDC où s'est produit l'incident * :

Lieu précis (Territoire, Ville, Chefferie, Village) * :

Description brève des événements survenus * : (Expliquez brièvement ce qui s'est passé, les auteurs présumés si connus, les pertes subies - max. 1200 caractères)

4. DOCUMENTS JUSTIFICATIFS DISPONIBLES

Cochez les documents en votre possession (à présenter lors de l'entretien approfondi) :

Pièce d'identité officielle (Carte électeur, passeport)

Certificat médical / Fiche d'hospitalisation

Rapport de police / Auditorat militaire / PV

Témoignages écrits ou attestations de notables

Certificat / Acte de décès ou d'inhumation

Photos des blessures ou des biens détruits

Attestation de déplacement / Enregistrement PDI

Autres documents

5. BESOINS SPÉCIFIQUES POUR L'ENTRETIEN APPROFONDI

Indiquez vos besoins particuliers pour faciliter l'échange lors de votre convocation :

Besoin d'un interprète en langue locale

Assistance pour personnes avec handicap

Présence d'un(e) psychologue / soutien émotionnel

Préférence pour une enquêtrice / agent féminin

Autres besoins particuliers :

6. DÉCLARATION ET CONSENTEMENT LIBRE & ÉCLAIRÉ

Je déclare sur l'honneur que les renseignements fournis dans cette déclaration sont sincères, véritables et exacts au meilleur de ma connaissance. Je comprends que cette déclaration initiale est destinée à l'identification, la documentation et l'orientation médico-sociale et légale.

Je consens expressément au traitement sécurisé de mes données personnelles dans le cadre exclusif de la protection et de la reconnaissance des victimes de guerre en RDC. *

Lieu de la déclaration (Ville / Localité) * :

Date de la déclaration * :